Die Bedeutung der Dokumentation in der Zahnarztpraxis
Leider wird der Dokumentation (handschriftlich oder elektronisch) in unseren Zahnarztpraxen oftmals nicht die Beachtung geschenkt, wie sie jedoch unbedingt erforderlich wäre. Was ist im Praxisalltag zu beachten?
Ein neuer Patient kommt in die Zahnarztpraxis. Nach einer netten Begrüßung legt er seine Gesundheitskarte vor.
Erster Schritt zur rechtssicheren Dokumentation: Anamnesebögen für neue Patienten
Hier beginnt schon die erste Aufklärung und Dokumentation. Sie geben dem neuen Patienten einen Anamnesebogen, der so aufgestellt sein muss, dass er auf die Bedürfnisse des Patienten, aber auch auf die der Praxis gut ausgerichtet ist. Für Ihre Dokumentation müssen Sie wissen, welche Krankheiten evtl. vorliegen, welche Medikamente genommen werden, ob es Allergien u. ä. gibt. Nur diese erste wichtige Information kann für spätere eventuell auftretende Fälle für den Zahnarzt/-ärztin wichtig sein. Achten Sie immer darauf, dass das Datum und die Unterschrift des Patienten auf diesem Bogen unbedingt erscheinen.
Vorsicht – bei Stammpatienten regelmäßig die Anamnese(bögen) auffrischen
Auch für Stammpatienten sind aktuelle Anamnesebögen wichtig. Sie sollten etwa alle zwei Jahre durch die Patienten kontrolliert und gegebenenfalls ergänzt werden.
Beispiele für Dokumentationsfallen im Praxisalltag
Die Dokumentation zieht sich durch den gesamten Behandlungsalltag. Innerhalb der Behandlung können wichtige Informationen, die der Patient dem Behandler während eines Gespräches im Behandlungszimmer gibt, schlichtweg überhört und somit nicht dokumentiert werden.
Parodontitisbehandlung
Beispielsweise soll der Patient eine Parodontosebehandlung über die Krankenkasse bekommen. Er muss über den Ablauf einer solchen Behandlung aufgeklärt werden.
Ebenso muss er wissen, dass im Vorfeld eine Professionelle Zahnreinigung (PZR) erfolgen sollte, damit der Patient belags- und zahnsteinfrei in diese Behandlung gehen kann.
Nach der Behandlung sollte der Patient in das Recallsystem aufgenommen werden, damit der Behandlungserfolg so lange wie möglich erhalten werden kann. Der Patient kann dies jedoch ablehnen. Hier muss unbedingt eine entsprechende Dokumentation hinterlegt werden.
Füllungen
Klärt der Zahnarzt den Patienten zu Füllungsmaterialien und deren Vor- und Nachteilen auf und entscheidet sich der Patient schon in dem Moment im Sprechzimmer für ein Material, so muss dies dokumentiert werden.
Wichtig ist die Information ebenso für die Zahnmedizinische Verwaltungsangestellte, damit je nach Materialauswahl weitere Aufklärungen mit dem Patienten erfolgen können, wie beispielsweise eine Zuzahlung nach § 28 SGB V Abs. 2.
Zahnersatz
Die Dokumentation ist sehr wichtig, wenn Zahnersatz erfolgen soll. In der Aufklärung und Dokumentation sollten auf jeden Fall diese Punkte aufgenommen werden: Welche Therapiemöglichkeiten werden benannt? Für welche Behandlung entscheidet sich der Patient? Hat der Patient Materialunverträglichkeiten?
Zahnärztliche Fachangestellte – Dokumentationsexperte an „vorderster Front“
Die Stuhlassistenz muss während der Behandlung sehr aufmerksam sein, damit wichtige Informationen wie z. B. Zahnangaben sofort dokumentiert werden können.
Auch das aufmerksame Zuhören bei der Befundaufnahme des Zahnstatus ist zwingend erforderlich. Schleicht sich hier in der Dokumentation ein Fehler ein, kann dies erhebliche Folgen nach sich ziehen, ein Gutachten oder einen Rechtsstreit.
Außerdem sind diese Eckdaten immer aufzunehmen: Vitalitätsproben an den Zähnen – positiv oder negativ, Röntgenaufnahmen und die anschließende Auswertung des Befundes, Materialangaben (welches Anästhetikum wurde verwendet), bei chirurgischen Leistungen zum Beispiel Schnittführungen und Iso-Aufbereitung bei endodontischen Behandlungen.
Grundvoraussetzung für eine vollständige Abrechnung: Dokumentation!
Für die Abrechnung ist es wichtig zu wissen, wie lange der Patient behandelt wurde. Der Zeitfaktor wird herangezogen, um anhand des Stundensatzes eine korrekte Abrechnung zu gewährleisten.
Fazit
Unzureichende Dokumentationen führen zu Nacharbeiten durch das Abrechnungsteam, Rückfragen beim Behandler oder anderen Teamkollegen.
Eine lückenhafte und unstrukturierte Dokumentation kann daher zu massiven Honorarverlusten und finanziellen Einbußen in der Zahnarztpraxis führen. Der Behandlungsablauf muss deswegen auch für Außenstehende (Prüfgremien der KZV, Gutachter u. ä.) nachvollziehbar sein.
Sollten in der Dokumentation Änderungen und Ergänzungen vorgenommen werden, ist dieses durchaus möglich, müssen aber als solche erkennbar sein.