Wie rechne ich Spikes beim GKV- und PKV-Patienten ab?
Was ist bei der Abrechnung von Spikes zu beachten? Gibt es eine BEMA-Leistung, die hier verwendet werden kann? Ist eine Leistung aus dem BEL II für die Herstellung eines Spikes ansetzbar? Oder können hier nur Privatleistungen, sowohl in der zahnmedizinischen, als auch in der zahntechnischen Abrechnung berechnet werden?
Antwort:
Die Frage ist etwas pauschal gestellt und ich versuche mal, Ihnen die verschiedenen Möglichkeiten aufzuzeigen. Wichtig ist auch die medizinische Indikation für Spikes.
Bei den sogenannten Spikes handelt es sich in der Regel um kleine Metallplättchen mit abgerundeten Metallspitzen. Die Spikes werden hauptsächlich an die inneren, zungenwärts gelegenen Seiten der oberen oder auch zusätzlich der unteren Frontzähne mit Kunststoff aufgeklebt. Sie dürfen dabei den Zusammenbiss nicht stören. Bei Patienten mit einem offenen Biss, dessen Ursache in einem Fehlverhalten der Zunge während des Schluckens begründet ist (Zungenpressen nach vorne zwischen die Frontzähne), erinnern diese Spikes den Patienten ständig daran, seine Zunge nicht zwischen die Frontzähne zu pressen.
Es gibt aber auch zusätzlich die Möglichkeit solche Spikes im Labor herzustellen und ggf. an einem herausnehmbaren Gerät oder einem Band anzubringen. Achtung: nur in der privaten BEB!
Hierfür käme die BEB-Position 7415 „Spike“ in Frage.
Abrechnungserläuterung:
Dorne zur Habitbeseitigung in Kunststoff eingearbeitet an Drahtelemente oder Bänder gelötet.
Berechnungshinweise:
Bracket nicht enthalten.
Ich gehe aber nun erst einmal davon aus, dass die Spikes zur Beseitigung von schädlichen Gewohnheiten eingesetzt werden und fest im Mund mit Kunststoff verklebt werden sollen.
Hierfür steht in der GKV nur die BEMA-Nr. 121 zur Verfügung. Und diese auch nur bei besonders strengen Indikationen.
Abrechnungsbestimmungen zur BEMA-Nr. 121:
Beseitigung von Habits bei einem habituellen Distalbiss oder bei einem habituell offenen Biss, je Sitzung
Bestimmungen zu der BEMA-Nr. 121
Eine Leistung nach Nr. 121 kann pro Patient bis zu sechsmal während eines Zeitraums von sechs Monaten abgerechnet werden. Nach einem Zeitraum von sechs Monaten ist die Abrechnung einer Leistung nach Nr. 121 ausgeschlossen. Neben Leistungen nach den Nrn. 119/120 ist eine Leistung nach der Nr. 121 nicht abrechnungsfähig.
Die Leistung nach der BEMA-Nr. 121 ist bei einem habituellen Distalbiss mit dem Behandlungsbedarfsgrad D5 oder bei einem habituell offenen Biss mit dem Behandlungsbedarfsgrad O4 für die Beseitigung von Habits (Gewohnheiten), wie z. B. Fingerlutschen, Lippen- oder Zungenbeißen abrechnungsfähig.
Gemäß Leistungsbeschreibung ist die Abrechnung einmal je Sitzung und bis zu sechsmal während eines Zeitraums von 6 Monaten möglich.
Sind mehr als 6 Maßnahmen zur Beseitigung der Habits notwendig, ist eine weitere Abrechnung der BEMA-Nr. 121 zu Lasten der gesetzlichen Krankenkasse nicht möglich. Nach Ablauf der 6 Monate ist eine weitere Abrechnung der BEMA-Nr. 121 ausgeschlossen, auch wenn nicht alle 6 Sitzungen erbracht und abgerechnet wurden.
Bei Einstufung in andere Behandlungsbedarfsgrade (außer KIG D5 oder KIG O4 oder für myofunktionelle Therapien) ist die BEMA-Nr. 121 nicht in Ansatz zu bringen.
Mit der BEMA-Nr. 121 sind schädliche Gewohnheiten durch praktische Übungen, Gespräche mit Kind und Eltern oder durch die Eingliederung einer konfektionierten Mundvorhofplatte abzugewöhnen. Die Materialkosten für die konfektionierte Mundvorhofplatte können zusätzlich abgerechnet werden
Ist bereits eine aktive KFO-Behandlung eingeleitet, so können diese Leistungen nur als private Zusatzvereinbarung berechnet werden.
Im privaten Bereich (PKV) wäre es denkbar, die GOZ-Nr. 6100 analog zu berechnen und zusätzlich die GOZ-Nr. 2197. Diese Leistungen treffen den Leistungsinhalt am nächsten.
Möglich wäre auch die GOZ-Nr. 6200 "Eingliedern von Hilfsmitteln". Diese Leistung würde allerdings nur möglich sein, wenn noch keine Abschläge berechnet werden, sprich noch keine aktive Behandlung begonnen wurde. Da die Aufzählung der Mundvorhofplatte lediglich beispielhaft vorgenommen wurde, wäre meiner Meinung nach Spielraum die Spikes hierunter zu berechnen. Hierbei ist zu beachten, dass die GOZ-Nr. 6200 nur möglich ist, wenn noch keine aktive Kfo-Behandlung eingeleitet ist.
Die GOZ-Nr. 6200 sagt aus:
Die GOZ-Nr. 6200 ist berechnungsfähig für die Eingliederung von individuell angefertigten oder konfektionierten Hilfsmitteln (z. B. Mundvorhofplatte), welche geeignet sind, Funktions- bzw. Verhaltensstörungen (Habits) abzugewöhnen. Die Anleitung zum Gebrauch der eingegliederten Hilfsmittel ist Leistungsbestandteil der GOZ-Nr. 6200.
Verlaufskontrollen werden vom Leistungsinhalt der GOZ-Nr. 6200 umfasst und können nicht zusätzlich nach der GOZ-Nr. 6210 berechnet werden.
Unter Funktions- bzw. Verhaltensstörungen versteht man z. B. Daumenlutschen, Wangenbeißen oder Zungenpressen.
Neben den GOZ-Nrn. 6030 bis 6080 ist die GOZ-Nr. 6200 nicht berechnungsfähig.
Neben den Gebühren können als Auslagen die dem Zahnarzt tatsächlich entstandenen angemessenen Kosten für zahntechnische Leistungen gemäß § 9 GOZ und die verwendeten Hilfsmittel gesondert berechnet werden.