Wiederherstellungsmaßnahmen: Festzuschüsse und deren Genehmigung durch die Krankenkasse
Die Abrechnung der Wiederherstellung der Funktion von Zahnersatz stellt sich immer wieder als eine besondere Herausforderung dar. Checklisten können dabei eine geeignete „Erste-Hilfe-Maßnahme“ sein.
Die folgende Checkliste gibt Ihnen einen schnellen und kurzen Überblick, was hinter den einzelnen, für die Reparaturen relevanten Festzuschüssen steckt, und ob eine Genehmigung durch die gesetzliche Krankenversicherung notwendig ist oder nicht.
Checkliste zur Einordnung der Befunde bei der Wiederherstellung und Reparatur von Zahnersatz:
| Kurzbeschreibung | Befund | Vereinfachtes Verfahren (ohne Genehmigung) | |
|---|---|---|---|
| ja1) | nein2) | ||
| Ohne Befundveränderung, ohne Abformung, ohne Zahntechnik | 6.0 | x | |
| Ohne Befundveränderung, ohne Abformung, mit Zahntechnik | 6.1 | x | |
| Ohne Befundveränderung, mit Abformung, mit Zahntechnik, im Kunststoffbereich | 6.2 | x | |
| Ohne Befundveränderung, mit Abformung, mit Zahntechnik, im gegossenen Metallbereich | 6.3 | x | |
| Mit Befundveränderung, mit Abformung, mit Zahntechnik, im Kunststoffbereich | 6.4 6.4.1 | x | |
| Mit Befundveränderung, mit Abformung, mit Zahntechnik, im gegossenen Metallbereich | 6.5 6.5.1 | x | |
| Unterfütterung bei partieller Prothese | 6.6 | x | |
| Unterfütterung bei totaler Prothese oder schleimhautgetragener Deckprothese bei stark reduziertem Restgebiss | 6.7 | x | |
| Rezementierbarer festsitzender Zahnersatz | 6.8 | x | |
| Wiederherstellung Verblendung im Verblendbereich | 6.9 | x | |
| Erneuerung eines Primärteleskops oder Sekundärtelsekops (nicht komplette Teleskopkrone) | 6.10 | x | |
| Suprakonstruktion Verblendung im Verblendbereich | 7.3 | x | |
| Suprakonstruktion Rezementierbare oder zu verschraubende festsitzende Suprakonstruktion | 7.4 | x | |
| Suprakonstruktion Implantatgetragene Prothesenkonstruktion, Umgestaltung vorhandener Totalprothese zur Suprakonstruktion, zahnloser, atrophierter Kiefer | 7.7 | x |
1) Die Wiederherstellungsmaßnahme kann in der Regel im vereinfachten Verfahren (ohne Genehmigung durch die gesetzliche Krankenversicherung) durchgeführt werden, sofern ausschließlich die Festzuschüsse 6.0-6.9, 7.3, 7.4, 7.7 angesetzt werden. Das Gleiche gilt, wenn der Festzuschuss 6.8 in Verbindung mit den Festzuschüssen 1.4 oder 1.5 angesetzt werden.
2) Das vereinfachte Genehmigungsverfahren ist nicht möglich, sofern
- die Härtefallregelung gem. § 55 Abs. 2 SGB V zutreffend ist.
- die Wiederherstellung innerhalb der zweijährigen Gewährleistungsfrist erbracht wird.
- es sich um andere Festzuschüsse als 6.0-6.9, 7.3, 7.4, 7.7, oder 6.8 in Verbindung mit 1.4 oder 1.5 handelt.
- gesetzlich Versicherte mit Statusergänzung „6“, „7“ oder „8“ und Heilfürsorgeberechtigte der Bayerischen Polizei (nicht Bundespolizei!) betroffen sind.
Eine Genehmigung ist außerdem empfehlenswert, wenn die Reparaturmaßnahme nicht eindeutig einem Festzuschuss zugeordnet werden kann, z. B. bei der Aktivierung von Teleskopkronen im indirekten Verfahren durch
- Verkleinerung des Innenvolumens einer Sekundärteleskopkrone durch Aufbringen von Laserpunkten.
- Aktivierung von Konuskronen mit Faltkäppchen als Mesostruktur; der „Deckel“ der Mesostruktur in der Sekundärkrone wird herausgeschnitten, dadurch sinkt die Sekundärkrone tiefer und die Friktion wird erhöht.
- Austauschen eines inaktiven Federstiftchens. Voraussetzung: Die Teleskopkrone war bereits mit einem Federstiftchen versorgt.