Auswirkungen unzureichender Dokumentation in der Zahnarztpraxis

Das Patientenrechtegesetz regelt in § 630 f BGB, dass die Dokumentation sowohl auf Papier als auch in der Software erfolgen kann. Allerdings werden an EDV-technische Dokumentation besondere Anforderungen gestellt – nachträgliche Änderungen müssen erkennbar sein. Einer nicht revisionssicheren EDV wird somit seitens der Gerichte ein geringerer Beweiswert zugebilligt. 

Enthält die Karteikarte keine Eintragung, z. B. hinsichtlich durchgeführter Untersuchungen, Behandlungsmaßnahmen oder Aufklärungen, ist davon auszugehen, dass diese Leistungen nicht erbracht wurden. 

In solchen Fällen muss die Zahnärztin/der Zahnarzt den vollen Beweis dafür erbringen, dass die Maßnahme doch stattgefunden hat. Gelingt dies nicht, dann bleibt es dabei, dass sie als nicht durchgeführt gilt. 

In der Regel gilt der Grundsatz, dass nur dokumentierte Leistungen auch tatsächlich erbracht wurden. Die unmittelbar direkte Folge einer fehlenden oder lückenhaften Dokumentation ist somit der Honorarverlust – dies betrifft sowohl den BEMA- als auch den GOZ-Bereich.

Eine weitere Folge ergibt sich ggf. im Zusammenhang mit der mangelhaften Dokumentation einer Aufklärung. Ist diese der Karteikarte nicht eindeutig zu entnehmen, könnte ein Gericht dem Zahnarzt vorwerfen, dass aufgrund mangelnder Aufklärung keine ordentliche Einwilligung in die Therapie erfolgen konnte. Diese Tatsache kann sowohl zivilrechtliche als auch strafrechtliche Konsequenzen für den Zahnarzt haben. 

Letztendlich führt eine mangelhafte Dokumentation auch zu zahlreichen Rückfragen seitens der Abrechnungsmitarbeiterin. Liegt keine ordentliche Behandlungsdokumentation vor, kann auch keine ordnungsgemäße Abrechnung erstellt werden.

Der unmittelbaren Dokumentation während oder nach der Erbringung der Leistung sollte daher ausreichend Zeit eingeräumt werden.